新生兒延遲性黃疸應該注意的事 – 台灣兒科醫學會指引解析

新生兒延遲性黃疸指引

新生兒黃疸是很多寶寶出生頭一個月很常碰到的問題,幸運的是大部分都是無害的生理性黃疸居多。但是近幾年歸功於醫師及政府的鼓勵,台灣哺餵母乳的比例逐年提升,臨床上延遲性黃疸的病例也增加了。在延遲性黃疸裡面潛藏著一個很大的危機 — 膽汁滯留性黃疸,也就是膽道閉鎖 ( biliary atresia ) 所引起的黃疸。到底要如何區分寶寶是因為母乳性黃疸引起的延遲性黃疸,還是實際上是可能導致寶寶肝衰竭的膽道閉鎖呢?兒科醫學會制定了一個臨床指引,讓醫療人員可以提早發現並診斷膽道閉鎖的問題。

在開始介紹之前有幾點需要先聲明:

1.雖然母乳是造成延遲性黃疸的一個原因(可能是剛開始母乳不足的breast feeding jaundice或者是因為母乳本身引起的breast milk juandice),但都很少會造成寶寶有核黃疸 ( kernicterus ) 的問題,切勿污名化母乳而叫媽媽放棄哺餵,應該要幫助媽媽增加母奶量並安排適當追蹤。

2.很多爸爸媽媽並不知道如何使用大便卡,在寶寶出院時一定要仔細衛教教導新手父母善用寶寶手冊。

我們先來看一下延遲性黃疸的定義:

延遲性黃膽定義

臨床上我們發現寶寶在出生兩週之後仍然有黃疸,會判定為延遲性黃疸。這時候會詢問媽媽目前用什麼奶餵寶寶,是母奶為主還是配方奶為主;如果是母奶,會再詢問每次哺餵的時間和量,寶寶尿布一天尿濕的次數,來區分可能是母乳哺餵性黃疸 ( breast feeding jaundice, 因為哺餵不夠造成腸肝循環增加而使黃疸上升 ) 或是母乳性黃疸 (breast milk jaundice,  因為母乳內特殊因子而讓腸道內的膽紅素再吸收增加 )。如果是母乳性黃疸我們通常會建議媽媽停餵母奶2天,如果黃疸值就跟著下降那麼是母乳性黃疸機會高,等黃疸值下降後可以再度哺餵母乳。但是這時候往往會可能忽略肝膽閉鎖也會和母乳性黃疸合併出現,在停餵母奶的期間也會看到黃疸值下降。

這個時候採集足跟血來測定直接型膽紅素比例 (直接型膽紅素 / 總膽紅素)就非常重要。如果是膽汁滯留 / 膽道閉鎖 引起的黃疸,測定的比例就會高於20%,這時候要儘快轉送給小兒腸胃科醫師做進一步診斷和處理了。

測定直接型膽紅素比例

 

結論

下面這張圖就是兒科醫學會建議延遲性黃疸處理的流程。台灣在2005年開始導入大便卡之後,診斷膽道閉鎖的比例和改善葛西氏手術時間上有顯著進步,但是跟其他國家想比仍然有進步的空間;近幾年因為延遲性黃疸的增加又造成診斷膽道閉鎖的困難度。兒科醫師在臨床上應該要有相當的警覺性,除了確實衛教父母正確使用大便卡之外,在超過2周的黃疸也不要大意,一相情願地認為一定是母乳性黃疸,一定要做一次直接型膽紅素比例的測定。

 

延遲性黃疸流程圖

 

參考資料

1.新生兒延遲性黃疸處置建議 — 兒科醫學會:https://goo.gl/vfkFAs

2.新生兒黃疸 — 白袍旅人育兒知識:http://twkid.com/p/939

3.淺談膽汁滯留 — 台大醫院兒童專欄: https://goo.gl/xRCoun

 

 

 

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